Žensko zdravje

V mesecu marcu, ko obeležujemo mednarodni dan žensk, veliko govorimo o zdravju žensk. Kako lahko same najbolje poskrbimo za svoje reproduktivno zdravje?

Ženske lahko same zelo veliko naredimo za svoje reproduktivno zdravje. Predvsem so pomembni zdrav način življenja z uravnoteženo prehrano, izogibanje razvadam, kot so kajenje, pitje alkohola in jemanje poživil ter veliko gibanja na svežem zraku. Pomembno je tudi vzdrževanje telesne teže v normalnem območju, saj imajo tako prekomerno prehranjene kot tudi presuhe ženske lahko težave z delovanjem jajčnikov in posledično nezmožnost zanositve. Pri spolnosti moramo dosledno upoštevati pravila varne spolnosti, kar pomeni, da se zaščitimo pred možnostjo okužbe s spolno prenosljivimi virusi in bakterijami. To storimo tako, da uporabljamo kondom pri vsakem spolnem odnosu, dokler ne najdemo stalnega spolnega partnerja, s katerim si želimo ustvariti družino. Ženske moramo redno hoditi na preventivne ginekološke preglede, pri katerih z brisom materničnega vratu (tako imenovani PAP-bris) odkrivamo spremembe na materničnem vratu, ki bi lahko vodile v razvoj raka materničnega vratu. S presejalnimi pregledi po državnem programu Zora v Sloveniji začnemo pri 20 letih oziroma po začetku spolne aktivnosti, če pri 20 letih ženska še ni spolno aktivna. Najprej napravimo dva brisa v razmiku enega leta, po dveh normalnih brisih opravljamo brise na tri leta. Izjema so ženske s patološkimi brisi, pri katerih preglede opravljamo pogosteje, na šest ali 12 mesecev. Državni program Zora je organiziran tako, da pisno povabi na pregled žensko, pri kateri tri leta ni zabeleženega brisa materničnega vratu. Slovenija je na dobri poti k eliminaciji raka materničnega vratu. Trenutno že dosegamo dva od treh ciljev; 70 % žensk hodi na presejalne preglede z odvzemom brisa materničnega vratu in 90 % žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu in rakom materničnega vratu je pravočasno in ustrezno zdravljenih. Truditi se moramo doseči še tretji cilj za eliminacijo raka materničnega vratu, to je 90-odstotna precepljenost proti okužbi s HPV za deklice v šestem razredu osnovne šole oziroma pred začetkom spolne aktivnosti.

Proti okužbi s HPV se je v Sloveniji mogoče cepiti od leta 2009 dalje. Zakaj je pomembno, da se pred okužbo zaščitimo?

Okužba s HPV je najpogostejša spolno prenosljiva okužba. Večina spolno aktivnih žensk in moških se vsaj enkrat v življenju okuži z vsaj enim od številnih genotipov HPV. Poznamo več kot 200 genotipov HPV in okoli 45 jih lahko okuži kožo in sluznice anogenitalnega predela. Visokorizični genotipi, od katerih sta najpogostejša HPV 16 in HPV 18, povzročajo predrakave spremembe in rak materničnega vratu, nožnice in zunanjega spolovila žensk, zadnjika pri moških in ženskah, rak moškega spolnega uda ter nekatere rake v ustni votlini in grlu. Nizkorizični genotipi, od katerih sta najpogostejša HPV 6 in HPV 11, povzročajo genitalne bradavice in papilome grla, ki se enako pogosto pojavljajo pri moških in ženskah. V Sloveniji že 12 let cepimo proti HPV deklice v šestem razredu osnovne šole. Od letošnjega šolskega leta nam je uspelo program cepljenja razširiti, tako da cepimo cele generacije mladostnikov v šestem razredu, deklice in dečke. Cepljenje je najučinkovitejše pred prvim spolnim odnosom in nas ščiti pred okužbo z devetimi genotipi HPV. To so tisti HPV, ki najpogosteje povzročajo omenjene bolezni. Cepljenje priporočamo tudi kasneje, tako ženskam kot moškim, vendar zaščita ni tako učinkovita. Cepljenje je najboljša zaščita, saj za okužbo s HPV ni zdravila, zdravimo lahko samo bolezni, ki so posledica okužbe s HPV.

Ženske se včasih sprašujejo, ali ima lahko dolgotrajno jemanje kontracepcijskih tablet kakršne koli vplive na plodnost in kako dolgo po prenehanju jemanja lahko poskusijo z načrtovanjem nosečnosti. Kaj bi jim odgovorili? 

Kontracepcijske tabletke imajo, poleg zaščite pred neželeno nosečnostjo, tudi druge ugodne učinke in prednosti. Pri jemanju kontracepcijskih tablet so ciklusi urejeni, odtegnitvena krvavitev je praviloma blažja in manj boleča kot menstruacija. Nekatere kontracepcijske tablete imajo ugoden učinek na kožo, zmanjšajo pojavljanje aken in ublažijo prekomerno poraščenost. Kontracepcijske tablete ščitijo pred razvojem raka maternične sluznice in jajčnikov, saj pod njihovim vplivom ti organi »mirujejo«. 

Kontracepcijske tablete ne vplivajo na plodnost. Ob jemanju kontracepcijskih tablet so jajčniki manjši in maternica ima tanko sluznico. Po prenehanju jemanja kontracepcijskih tablet se jajčniki in maternica praviloma kmalu povrnejo v normalno stanje. Težava je lahko le pri starejših ženskah (proti koncu reproduktivne dobe) ali pri ženskah z grozečo prezgodnjo odpovedjo jajčnikov. Te ženske imajo ob jemanju kontracepcijskih tablet redne krvavitve in se tako lahko spregleda, da je njihova zaloga jajčnikov že zelo zmanjšana. Ženske lahko takoj po prenehanju jemanja kontracepcijskih tablet poskušajo zanositi. Svetujemo, da takoj oziroma po možnosti že tri mesece prej začnejo tudi z jemanjem folne kisline. Vendar je res, da pri nekaterih lahko traja tudi nekaj mesecev, da se menstrualni ciklus uredi. 

Povečan vnos folne kisline se torej priporoča med nosečnostjo, pa tudi že v času pred njo. Zakaj je folna kislina pomembna? 

Folna kislina in njeni metaboliti folati sodelujejo v številnih procesih v človeškem telesu. Kot koencim sodelujejo pri sintezi DNK in RNK, pri popravljanju napak med delitvijo celic, pri sintezi nukleotidov in aminokislin, pri izgradnji krvnih celic, pomembni so tudi za normalno delovanje imunskega sistema. Folne kisline naše telo ne zna napraviti, zato je pomembno, da jo dobimo s hrano. S folno kislino so bogati: zelena zelenjava, jetra, kvas, nekatere stročnice in sadje. V nosečnosti se povišajo potrebe po folatih zaradi povečane sinteze rdečih krvnih telesc in zaradi razvoja ploda. Pomanjkanje folne kisline lahko vodi v različne razvojne nepravilnosti pri plodu, kasneje v nosečnosti lahko povzroči slabokrvnost pri nosečnici in prezgodnjo ločitev posteljice. Najpogostejše razvojne nepravilnosti so motnje v zapiranju nevralne cevi (npr. spina bifida). Sledijo srčne napake, razcepi ustnic in trdega neba ter motnje v razvoju udov. Ker so v nosečnosti potrebe po folni kislini povečane, svetujemo, da ženske, ki načrtujejo nosečnost, tri mesece jemljejo vsaj 400 mikrogramov folne kisline dnevno kot dodatek prehrani. Z jemanjem nadaljujejo vsaj prve tri mesece nosečnosti, lahko tudi celo nosečnost. Pri nekaterih nosečnicah, na primer tistih, ki imajo epilepsijo in se zdravijo z zdravili proti krčem, svetujemo, da je dodatek folne kisline še višji. Te naj jemljejo 5 mg folne kisline tri mesece pred zanositvijo in nato celo nosečnost.

V Evropi naj bi se z neplodnostjo spoprijemal vsak sedmi par, pri čemer razlikujemo med žensko in moško neplodnostjo. Kateri so najpogostejši vzroki ženske neplodnosti? Jih je možno vsaj delno odpraviti oziroma omiliti? 

Tako je, vzroki za neplodnost so nekako enakomerno porazdeljeni med ženske in moške. Eno tretjino vzrokov najdemo pri ženskah, eno tretjino pri moških, v eni tretjini gre za kombinacijo vzrokov pri obeh. Pri ženskah je neplodnost najbolj povezana s staranjem. Plodnost se začne zmanjševati že pri 32 letih, drastično nato pri ženskah, ki dopolnijo 37 let. Dejavnik starosti lahko najučinkoviteje omilimo sami, z zanositvijo, preden dopolnimo 30 let oziroma vsaj pred 35. letom. 

Pri ženskah so kot vzrok neplodnosti v Sloveniji približno enakomerno zastopani: motnje ovulacije, motnje v prehodnosti jajcevodov in endometrioza. Kot sem že povedala, so z motnjami ovulacije povezani ekstremi v telesni teži. Prekomerno prehranjene ženske imajo tako imenovan metabolni sindrom, katerega sestavni del je tudi motnja ovulacije zaradi policističnih jajčnikov. Že 5–10-odstotno znižanje prekomerne telesne teže lahko vodi v ponovno vzpostavitev rednih menstrualnih ciklusov z normalno ovulacijo. Presuhe ženske in dejavne športnice imajo lahko tudi motnje ovulacije in izgubo menstruacije, ki ima drugačen mehanizem, gre namreč za motnjo na ravni hipotalamusa in hipofize. Jajcevodi postanejo neprehodni najpogosteje zaradi vnetja v predelu jajcevodov in jajčnikov. Najpogostejši povzročitelji so spolno prenosljivi, in sicer: Chlamydia Trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, mikoplazme in ureaplazme. Pred temi okužbami se učinkovito zaščitimo z varno spolnostjo in uporabo kondoma. Endometrioza je bolezen, ki je hormonsko odvisna. Najboljše zdravilo zanjo je nosečnost. Če ženske prvič zanosijo mlade, dolgo dojijo otroka in nato ponovno zanosijo, je to najboljša preventiva, da ne zbolijo za endometriozo. Tudi jemanje kontracepcijskih tablet preprečuje nastanek in zavira napredovanje endometrioze. 

Kdaj naj se pari, ki imajo težave z zanositvijo, obrnejo po zdravniško pomoč? Kakšne so njihove možnosti, če se odločijo za pot oploditve z biomedicinsko pomočjo?

Načeloma naj par poišče pomoč ginekologa, subspecialista za neplodnost, če ne pride do zanositve po enem letu rednih, vaginalnih spolnih odnosov. Redni spolni odnosi so na dva do tri dni. Če je ženska starejša od 35 let, naj pomoč poišče že po šestih mesecih neuspešnega poskušanja. Par je treba napotiti k subspecialistu za zdravljenje neplodnosti takoj, če obstaja absoluten vzrok za neplodnost. Za primer naj navedem mladega moškega, ki je bil pri 20 letih zdravljen zaradi raka testisa, ima shranjeno zamrznjeno seme in sedaj nima semenčic v izlivu. Ali primer mlade ženske, ki je bila v otroštvu operirana zaradi hudega vnetja slepiča z razlitjem po trebušni votlini. V takem primeru lahko upravičeno posumimo na zaporo jajcevodov zaradi peritonitisa. Kadar nam z drugimi načini zdravljenja, z zdravili ali operativnimi postopki, ni uspelo priti do zanositve, oziroma drugi načini niso možni, par napotimo na oploditev z biomedicinsko pomočjo (OBMP). V Sloveniji je to področje zelo dobro urejeno. Par je na stroške zdravstvenega zavarovanja upravičen do šestih postopkov OBMP za prvega otroka in štirih postopkov za vsakega naslednjega otroka. Ti postopki so uspešni v okoli tretjini primerov. Najpomembnejši dejavnik, ki vpliva na uspešnost postopkov OBMP, je ponovno starost ženske.

Povprečna starost ženske ob odločitvi za prvega otroka je z vsakim letom višja. Kako starost vpliva na zmožnost zanositve po naravni poti in postopke OBMP?

Ženska plodnost se s starostjo pomembno zmanjšuje. Pri starejših ženskah težko govorimo o neplodnosti, saj gre pri njih za zmanjšano plodnost, ki je posledica starosti in je pričakovana. Pri starejših ženskah je možnost za zanositev po naravni poti zmanjšana in temu se ne da zoperstaviti niti s postopki OBMP. To velja za ženske, pri katerih je seme partnerja normalno in ni drugih vzrokov za neplodnost, razen starosti. Po starosti 40 let so postopki OBMP uspešni le v kakšnih 10 %. Tudi če so uspešni, obstaja večja verjetnost za spontani splav zaradi kromosomskih napak zarodka, ki so posledica »stare« jajčne celice. Stopnja spontanih splavov se pri starosti 43 let približuje 80–90 %, pri starosti 45 let je skoraj 100-odstotna.