*Opis (ime, kataloška številka, pripombe napisane na naročilnici ...)

*Naslov

*Telefonska številka

*E-mail

*Prevzem rezerviranih medicinskih pripomočkov

osebni prevzem v prodajalni
dostava na dom

Čas prevzema rezerviranega pripomočka

od (dan, mesec, leto)

do (dan, mesec, leto)